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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

( stato di famiglia defunto )

(art. 2 E 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il/la Sottoscritto/a
Nato/a

il
Residente in Via

n.
 

Sotto la sua personale responsabilità e conscio delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 445/2000 in caso di false dichiarazioni

 

D I C H I A R A  Q U A N T O  S E G U E


Che la propria famiglia, con abitazione in

n.
al momento della morte, avvenuta il

di
era così composta:
1 - (defunto)
  nato a

il
        
2 -
  nato a

il
  grado di parentela con il defunto
 
3 -
  nato a

il
  grado di parentela con il defunto
 
4 -
  nato a

il
  grado di parentela con il defunto
 

 

IL DICHIARANTE

  
Lì,  
  LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA
     
Si richiama l'attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci.

Art. 76 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000: ”Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia….Omissis"…”Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art.75).

•

 SE IL DICHIARANTE E' MINORE LA DICHIARAZIONE DOVRA' ESSERE RESA DAL GENITORE ESERCENTE LA POTESTA' O DAL TUTORE

Informativa ai sensi dell'art.13 del Dl.gs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali": i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce.