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DICHIARAZIONE DI INDICAZIONE PRENOME |
| All'Ufficiale di Stato Civile | |
| del Comune di | |
| Il/la Sottoscritto/a | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nato/a | il |
||||||
| Residente in | Via | n. |
|||||
Avendo avuto attribuito alla nascita il nome composto da più elementi come di seguito indicato
| (1) |
|---|
D I C H I A R A
Che gli esatti elementi del proprio nome, in conformità
| Alla volontà del dichiarante | |
|---|---|
| All'uso fattone |
che devono essere riportati, ai sensi dell'articolo 36 del Decreto del Presidente della Repubblica 03/11/2000, n. 396, negli estratti per riassunto e nei certificati rilasciati dagli uffici di stato civile ed anagrafe sono:
| (2) |
|---|
C H I E D E
altresì che vengano effettuate le prescritte annotazioni e comunicazioni da effettuare (3)
| sul proprio atto di nascita; | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| all'Ufficiale d'Anagrafe del Comune di | ||||||||||||
| ove risulta iscritto in Anagrafe/AIRE | ||||||||||||
| sul proprio atto di matrimonio contratto a | ||||||||||||
il |
atto |
n. |
||||||||||
con |
nato a |
il |
||||||||||
|
||||||||||||
| sull'atto di nascita del propri marito/moglie; | ||||||||||||
| sull'atto di nascita del/dei proprifigli; | ||||||||||||
a) |
nato a | il | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|||||||||
b) |
nato a | il | |||||||
|
|||||||||
c) |
nato a | il | |||||||
|
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| Mantova, lì | (*) IL/LA DICHIARANTE |
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|---|---|---|---|
(*) Le istanze e le dichiarazioni da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto dell'Ente a cui è diretta la dichiarazione ovvero sottoscritte e presentate, a mezzo posta o fax, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore;
(1) |
indicare gli elementi del nome esattamente come risultano dall'atto di nascita; |
|---|---|
(2) |
indicare gli elementi del nome esattamente come dovranno essere riportati negli estratti per riassunto e nei certificati rilascitati dagli uffici dello stato civile e di anagrafe. |
(3) |
Barrare tutti i casi che interessano. |
parte riservata all'ufficio
La sottoscrizione di cui retro è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell’identità personale del/della Sig./Sig.ra mediante n. rilasciata da in data
| Mantova, lì | IL DIPENDENTE ADDETTO |
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|---|---|---|---|
Informativa ai sensi dell'art.13 del Dl.gs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali": i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce.