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DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO O AFFIDAMENTO MINORE DURANTE L’ESPATRIO VALIDO PER I MINORI DI ANNI 14
La presente dichiarazione va consegnata in Questura per la convalida




I Sottoscritti
1)

nato a

il
  residente a

in

n.
2)

nato a

il
  residente a

in

n.
in qualità di genitori esercenti la potestà concedono il proprio assenso all'espatrio di:
 

minore
 
nato a il  
residente a in n.  
perchè sia accompagnato/affidato a:

accompagnatore
3)  
nato a il  
residente a in n.  
che si dichiara disponibile ad accettare l'incarico
         
 
firma Identificato con
 

1 - genitore

  
firma Identificato con
 

2 - genitore

  
firma Identificato con
 

3 - accompagnatore

  
     
     
     
Data

L'impiegato addetto
     

Ai sensi degli artt. n. 38 comma 2 e n. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se:

sottoscritta dall'interessato in presenza dell'incaricato che riceve il documento o inviata corredata di fotocopia di documento d'identità

Si richiama l'attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci.

Art. 76 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000: ”Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia….Omissis"…”Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art.75).

Informativa ai sensi dell'art.13 del Dl.gs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali": i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce.